糖尿病常用中成药的合理使用与评价

    糖尿病是危害人类健康的常见慢性病之一，慢性并发症是威胁糖尿病患者生活质量、导致糖尿病患者致残和致死的主要原因。糖尿病治疗目的除控制高血糖外，应全面纠正导致慢性并发症的各种危险因素，减轻胰岛素抵抗和延缓胰岛β细胞功能衰竭，提高糖尿病患者的生活质量。
    西医治疗糖尿病有注射胰岛素及口服降糖药两种方法，通过药物的作用控制血糖在正常范围，可以预防/减缓糖尿病慢性并发症的发生及发展。目前化学药品（以下简称化药）能有效地控制血糖，但对于病死率、病残率很高的糖尿病合并心脑血管病、肾病、眼病等慢性并发症的防治仍缺乏理想的药物和有效的措施。另外，化药在有效降低血糖的同时也存在诸多的安全性问题和不良反应，如口服降糖药中磺脲类药物引起低血糖和引起体重增加的问题、阿卡波糖引起胃肠道反应及肝损害、双胍类药物引起胃肠道不适并可能诱发乳酸酸中毒、罗格列酮和吡格列酮存在增加心血管疾病及肝功能异常的风险，但由于这些化药降糖效果明显、起效快，仍广泛用于临床。
    现代中医对糖尿病的病因病机、治则治法和辨证论治研究颇多，积累了丰富的经验，对减轻临床症状、提高生活质量、预防/减缓糖尿病合并慢性并发症的发生/发展有其独到之处，弥补了化药的不足。
    一、常用中成药情况及分类
    目前以治疗糖尿病或消渴病为主症已上市的中成药约50种，用于治疗或辅助治疗的药物100余种。
    1. 按药品管理分类   按照药品分类原则，用于糖尿病的中成药均应按照处方药进行管理。2005版《中华人民共和国药典》品种收载以治疗糖尿病为主的药物有参精止渴丸（降糖丸）、消渴灵胶囊等；2004版《国家基本药物》包括玉泉丸、降糖舒胶囊、糖脉康颗粒、消渴丸、金芪降糖片、降糖甲片、渴乐宁胶囊（颗粒）、消糖灵胶囊、消渴平片、养阴降糖片、参芪降糖颗粒（片、胶囊）、消渴安胶囊、芪蛭降糖胶囊等13个品种；纳入中药保护的品种有降糖舒胶囊、金芪降糖片、芪蛭降糖胶囊、益津降糖口服液、降糖胶囊、参芪降糖胶囊（片、颗粒）等品种。
    2. 按药物成分和来源分类 从药物成分来讲，既有从中药、天然药物提取的有效部位（如消渴降糖胶囊成分为番石榴叶水提物）；也有来源于古方经典方（如玉泉丸为清代名医叶天士所创）、临床实践经验方（如消渴清颗粒为名老中医颜德馨教授经验方）的中药复方制剂。
    3. 按照组方特点分类 从组方中是否含有化药来讲，不含化药的为纯中成药制剂；含有化学降糖药物的为中西复方制剂。
    二、常用中成药的分析评价与合理使用
    1. 纯中成药制剂的分析评价与合理使用
    1.1 已上市药品基本情况  已上市中成药主要为纯中药制剂，针对不同的证型组方。例如用于阴虚燥热证的玉泉丸、降糖胶囊、糖尿灵片等；用于阴虚燥热、气阴两虚证的消渴平片、消糖灵胶囊等；用于内热气虚证的金芪降糖片；用于气阴两亏、内热津伤证的参精止渴丸（降糖丸）；用于气阴两虚证的降糖舒胶囊、参芪降糖胶囊、十味玉泉胶囊、糖尿乐胶囊、消渴灵胶囊等；用于气阴两虚兼血瘀证的养阴降糖片、芪蛭降糖胶囊等；用于阴虚燥热、气虚血瘀的消渴安胶囊等。
    1.2 组方特点及安全性使用分析  目前已上市糖尿病中成药产品多数定位在阴虚燥热证及气阴两虚证上，绝大多数为清热养阴、益气生津之品；芪蛭降糖胶囊、糖脉康颗粒、愈三消胶囊、消渴降糖颗粒等组方中兼顾了血瘀证用于治疗糖尿病周围神经病变。从目前监测情况来看，用药过程中除恶心、呕吐、腹泻等报告外，尚未发现严重的安全性问题。我国目前药品安全性监测自发报告系统应用的不良反应/事件报表是参照国外化药的报表进行设计的，尚未涉及中医证候的内容，现阶段尚无法从临床是否辨证用药的角度分析评价其不良事件的发生原因。但从中药性味和疾病情况分析，考虑以上不良事件的发生可能与辨证用药不准确、不合理使用寒凉滋阴类药物伤及脾胃有关。
    1.3 纯中成药制剂的合理使用   辨证论治是中医理论的精华，临床使用糖尿病中成药时尤其要注意辨证论治的两个方面：一是应遵循个体化给药原则并从中医“三因学说”认识疾病的病因病机，即根据患者证型、临床表现并结合季节变化、患者体质等相关因素选择合适的药物；二是根据同一患者疾病的不同发展阶段证型、临床表现的变化实时辨证调整用药。糖尿病是终身性疾病需要长期服用药物，而患者的病机、临床表现和证型是动态演变的过程，故用药应考虑病情、病机和证候的转化，不宜一种药物常年使用，只有认识疾病的动态演变规律，辨证精当，方可知常达辨，合理遣方用药。例如阴虚型糖尿病患者若长期服用滋阴中成药属于药不对证，可能会因腻胃碍脾生内湿加重病情。提高中药合理使用水平是有效控制包括糖尿病常用中成药在内所有中药安全性问题的重要方式之，通过临床医师加强中医学基础与临床知识的学习，在掌握中医常见证型的关键辨证要点的基础上使用药物是推进临床合理使用中药的前提。
    2. 中西复方制剂的分析评价与合理使用
    2.1 已上市药品基本情况 已上市含有化药的中成药物有消糖灵（胶囊、片）、十味降糖胶囊、糖维胶囊和消渴丸等。
    2.2 组方特点分析   分析以上中成药的组方可见，其主要治则为益气养阴、清热生津，都含有化药——格列本脲，例如消糖灵胶囊（每粒0.4g含格列本脲0.7mg）、十味降糖颗粒（每袋6g含格列本脲1.20-1.80mg）、糖维胶囊（每粒0.5g含格列本脲0.5mg）、消渴丸（每丸重0.25g含格列本脲0.25mg）等。按照说明书推荐使用剂量计算，格列本脲日摄入量分别为消糖灵4.2mg、十味降糖颗粒3.6-5.4mg、糖维胶囊4.5-7.5mg、消渴丸2.5-7.5mg，从目前监测情况来看，此类药物的主要安全性问题为低血糖反应。
    2.3 合理使用 影响中西复方制剂合理使用的因素包括两点：一是中医辨证问题，既使是中西复方制剂也应严格遵照中医理论辨证用药；二是医师处方之前要认真阅读说明书，了解组方中所含化药的药理、毒理、药代动力学等内容。文献中也有关于不合理使用此类药物导致病情加重的报道。医师在用药过程中应在参照与其相关的适应证、不良反应、禁忌证、注意事项、特殊人群用药、药物相互作用等使用以上中西复方制剂，有必要采取以下措施提高合理用药水平，保证用药的安全。
    2.3.1 临床使用过程中注意格列本脲的适应证、禁忌证：①适应证为2型糖尿病胰岛β细胞尚有部分功能的糖尿病轻中型或稳定型患者；②禁忌证为1型糖尿病和2型糖尿伴有酮症酸中毒、昏迷患者、严重烧伤、感染、外伤和重大手术等应激情况；磺胺药过敏、白细胞减少的患者和肝、肾功能不全者均不宜使用。
    2.3.2 注意联合用药：避免与格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等磺脲类降糖药的联合使用。
    2.3.3 重视低血糖反应的预防、早期识别及严重低血糖反应的救治：应纠正单纯从药品名称看，误将此类药物认为是纯中药制剂的现象。鉴于格列本脲为2代磺脲类长效胰岛素促泌剂药物，中间代谢产物亦有降糖作用，且从肾脏排泄缓慢，第1天排泄仅50%-60%，需约5 天达到完全排泄。医师在临床用药过程中要注意：①低血糖的识别：低血糖的标准为2.8mmol/L，而糖尿病患者只要血糖值≤3.9mmol/L就属于低血糖范畴，控制血糖过于严格可能增加低血糖的风险。低血糖可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等）和中枢神经症状（如神智改变、认知障碍、抽搐和昏迷），但老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状。②低血糖的预防：初次使用该类药物时从小剂量开始，并要求患者在3日至1周内复诊，叮嘱患者在服用药物两三天应注意有无餐前饥饿、多汗、心悸、头晕等低血糖的表现，而且每次就诊都应询问有无上述症状；密切监测血糖，一旦发生低血糖应及时减少剂量；一定避免超剂量服用。③重视预防老年人的低血糖：鉴于老年糖尿病患者的特殊性，伴有肝、肾功能不全者易导致药物蓄积体内而发生低血糖症，出现无症状低血糖不易察觉。故对于老年患者应谨慎使用以上药物，血糖水平控制不宜过低，一般要求空腹血糖≤7mmol/L、餐后血糖≤10mmol/L，虚弱的老年患者FBG应避<5.5mmol/L。④掌握低血糖救治方法：对于意识清楚者口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳）；意识障碍者，给以50%葡萄糖液20ml静推，或者胰升糖素0.5-1mg肌注，同时密切监测血糖，针对病情及时治疗。