行风讲堂二
发布背景
2021年11月，国家卫生健康委会同国家医疗保障局、国家中医药管理局，针对医疗卫生领域群众反映强烈的突出问题，在“九不准”的基础上，共同制定印发《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》。
2024年12月10日，河南省卫生健康委员会、河南省医疗保障局、河南省中医药管理局联合下发《关于印发河南省医疗机构工作人员廉洁从业九项准则60条（试行）的通知》，将“九项准则”细化、具体化为60条内容，为引导广大医务人员守纪律、知底线，有效规范执业行为提供了具体行为准则。
今天，我们重点学习准则的第二项内容——严守诚信原则，不参与欺诈骗保
12.遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》、医保定点管理协议，依法依规使用医疗保障基金，严禁采取伪造、变造各种虚假手续套取或骗取医保基金，禁止将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。
13.充分保障参保人员知情同意权。除急诊、抢救等特殊情形外，参保人员在诊疗过程中需使用医疗保障基金支付范围以外的医疗服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。
14.严禁诱导、协助他人冒名或虚构病情就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等方式骗取、套取医保基金。
15.严禁为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。
16.严禁虚构医药服务项目，串换药品、医用耗材、诊疗项目或服务设施等方式骗取医保基金。
17.严禁以伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、电子信息等有关资料的方式骗取医保基金。
相关案例及解析：
案例一：诱导患者冒名就医
2021年，某社区卫生服务中心工作人员协助参保人员使用他人医保卡就诊，虚构糖尿病、高血压等慢性病诊断，骗取医保报销资金。
违规行为：
- 协助他人冒名就医，伪造病情证明材料。
- 虚构慢性病诊断以套取长期医保待遇。
处理结果：
- 涉事医生被吊销执业证书，中心负责人被移送司法机关，涉案患者医保待遇被暂停。
案例二：串换药品骗取差价
2023年，某药店将医保目录内的低价药品（如甲硝唑片）串换为高价保健品（如“补血口服液”），通过医保系统按药品价格结算，非法牟利50万元。
违规行为：
- 串换药品类别，将非医保项目伪装成医保项目。
- 虚增医保基金支出，骗取差价。
处理结果：
- 药店被取消医保定点资格，负责人被判处有期徒刑3年，并处违法所得3倍罚款。
案例三：协助患者转卖药品牟利
2019年，某医院药房工作人员与患者合谋，利用慢性病患者医保待遇大量开具高价抗癌药物（如靶向药），再以市场价转卖至黑市，获利100余万元。
违规行为：
- 为患者转卖药品提供便利，套取医保基金。
- 接受非法利益分成。
处理结果：
- 药房工作人员被判有期徒刑4年，医院被暂停医保结算权限3个月。
