【病案分享】个案管理在老年慢性难愈性创面应用的体会
近期，我们创面修复科收治了一位老年压疮患者，该患者近1年因创面问题在外院辗转就医，接受了反复清创换药、负压封闭治疗、自体富血小板血浆治疗及3次植皮手术，创面仍迁延不愈，被视为“疑难杂症”，我科对其进行创面治疗的同时，将个案管理技术融入，创面愈合良好，现将应用体会进行分享如下：
【病例特点】
1. 王某，男性，81岁，高位截瘫、长期卧床，1年前骶尾部、右髋部因护理不当出现了压疮并逐渐加重，外院治疗效果不佳，创面生长极为缓慢，为控制血糖，每餐进食量少，且结构相对单一，优质蛋白质摄入不足，常年由一固定护工照护，3小时翻身一次，但翻身幅度不到位，不能完全做到患处减压；
2. 骶尾部可见5*6cm2创面，深达肌层，3点钟方向可探及2cm潜行，伴大量渗出液（见图1）；
3. 血常规及炎症指标均提示感染存在，分泌物培养提示铜绿假单胞菌生长，其他化验结果显示电解质紊乱、贫血、低蛋白血症、血糖及糖化血红蛋白不达标；
4. 患者身体与精神长期饱受疾病折磨，拒绝再次植皮手术，近半年情绪低落，不愿交流。
【个案管理方案】
1. 老年综合评估提示患者目前日常生活能力受限，营养不良风险，认知功能障碍，轻度抑郁、焦虑（见表1）；
2. 组织老年医学多学科会诊（Geriatric Interdisciplinary Team，GIT），由创面治疗医师/护士、老年专科医师、专科护士、营养医师、康复医师、心理医师、个案管理师等共同参与；
3. 参与治疗方案的执行，制定整体照护服务，协调资源：清创换药，抗感染（根据药敏结果静脉应用抗菌药物），营养处方，加强营养支持，保证热量及蛋白质摄入量，调控血糖，心理疏导及治疗，康复训练；
4.对照护者进行健康宣教，确保正确翻身及体位摆放；
5.出院后对接社区，随访。
按照入院后制定的治疗及护理方案，两周后，患者炎症指标降至正常，创面缩小，渗出液减少，联合重组人表皮生长因子凝胶外用，自体富血小板血浆治疗，创面愈合趋势良好（见图2），复查营养指标较前升高，情绪稳定，最终痊愈出院（见图3），由个案管理师随访。
【体会】
在该病例中，患者在外院长达一年的治疗，已经反复进行了清创换药、抗感染以及各种创面治疗技术的应用，为何疗效不佳？应用个案管理技术后创面愈合趋势良好，究其原因，是关注到了老年创面管理的哪些细节？我们分析如下：
1.进行老年综合评估，兼顾全身情况
老年慢创患者多为共病状态，常伴失能、衰弱等老年综合征，因此，治疗不能局限于局部，要兼顾全身。入院后个案管理师协调进行GIT，对患者的疾病状态、躯体功能、认知功能、社会心理等诸多方面进行综合评估，制定出适合患者创面及全身疾病管理的治疗方案，并根据病情变化实施动态评估，精细化调整治疗方案。该病例中患者炎症反应存在、营养不良、血糖高、照护者文化水平偏低，缺乏照护知识、患者经济条件受限等诸多方面都是影响创面愈合的因素，所以需要综合考虑。
2.实施整合医疗方案，注意细节的落实
老年慢性创面治疗应遵循个体化原则，实施整合医疗方案：针对患者的基础疾病，入院即开始严密监测血糖，结合其饮食习惯、方式，均衡饮食中糖类、脂肪、蛋白质比例，制定营养处方与降糖方案，控制血糖处于正常水平，纠正水电解质紊乱及低蛋白血症，改善患者的机体状态，为清创治疗创造条件；患者长期卧床，自主翻身困难，应用三通道气垫床，由护士指导照护者定时正确翻身；长期卧床，高位截瘫，关节挛缩，进行康复训练；存在心理问题，对焦虑抑郁情绪及时疏导，保证患者情绪稳定，提高其治疗依从性；针对骶尾部创面，考虑慢性创面容易形成细菌生物膜，存在清创不彻底情况，待患者全身性基础疾病控制稳定后，择机清创，定期换药，减少渗液，保持创面湿度平衡，应用新型敷料、重组人表皮生长因子凝胶、自体富血小板血浆治疗等材料与疗法，促进创面愈合。
3.个案管理护理全程贯穿
老年慢性创面患者往往多病一体，行动不便疲于辗转就医会诊，特别是这种心理压力过大，配合度差的老人，将个案管理师全程贯穿管理，从患者咨询、入院到住院、健康宣教、出院后随访全程均由个案管理师进行协调安排，做到患者的评估、换药、治疗、康复等均在科室完成，避免患者往返周转于各专科，有效提高患者就医体验及治疗的连续性。出院后个案管理师协调社区照护资源，定期上门巡诊随访，根据家庭照护者文化层次进行适宜的科普宣教、培训，指导日常护理与创面预防，确保各项护理操作准确到位，从源头上降低老年创面的再发率，减少再次住院率。
总之，老年慢性难愈性创面需要综合、系统、全面的治疗。针对该患者，入院后考虑其多病共存、高龄因素，进行综合评估，因人施策，制定了专业的个体化治疗方案；抓住压疮问题的关键点，以加强营养支持，积极调控血糖，进行心理干预等作为清创换药的必要条件；由个案管理师介入，解决老年患者就医不便的难题，并加强宣教，树立信心，防范新发创面，这样老年慢性创面才可得以较好的修复。
作者 宁 静 简介
郑州市第九人民医院老年创面修复科
主任/主任医师
中国老年医学学会烧创伤分会常委
河南省医学会老年医学分会常委
